У пациентов с гипертонической болезнью в некоторых случаях происходят значительные изменения кровообращения конечностей. В результате у них могут сформироваться на коже голеней симметричные язвы ишемического характера, что в медицине известно под названием «синдром Марторелла». В специализированной литературе эта патология встречается также под названиями «гипертоническая язва голени», «гипертоническая ишемическая язва», «подлодыжечная язва при значительной гипертонии». Во всех этих диагнозах подчеркивается, что синдром Марторелла является осложнением гипертонической болезни.

Впервые патология была описана испанским врачом Фернандо Мартореллом в 1945 году, который позднее систематизировал информацию о ней.

Причины и механизм развития

Причина развития ишемической язвы Марторелла – гипертоническая болезнь. Чтобы вызвать такое осложнение, гипертония должна быть выраженной и длительной. Обычно это происходит при недостаточной эффективности лекарств либо при неадекватной терапии артериальной гипертензии.

Постоянно повышенное давление приводит к изменениям в периферических сосудах и капиллярах:

• их стенка утолщается, и сквозь нее затрудняется поступление кислорода из крови в ткани;
• количество капилляров в среднем слое дермы значительно уменьшается, что ведет к общему кислородному голоданию тканей;
• мелкие сосуды спазмируются, что сопровождается повышением особенно диастолического артериального давления;
• сосудистая стенка отекает, что дополнительно затрудняет обмен газов.

Недостаток кислорода в клетках кожи приводит к их гибели и распаду с выделением ферментов, расщепляющих белки, что вызывает формирование «порочного круга», и образовавшиеся язвы долго не заживают.

Провоцирующим фактором для образования язв могут быть:

• длительная нагрузка на ноги;
• переохлаждение;
• расчесы кожи;
• трение верхней части обуви;
• легкий удар.

Синдром Марторелла: проявления

Предваряют развитие синдрома Марторелла при гипертонии боли в ногах при ходьбе и появление пастозности (легкой отечности) голеней. Становится больно надевать носки с более плотной резинкой, натирает верхний край голенища ботинок или полусапожек.

Для ишемических гипертонических язв характерны такие клинические проявления:

• На передней поверхности обеих голеней, в области их средней трети, больше снаружи, вначале появляются темные или синюшные пятна – бляшки. Это наиболее ранний признак заболевания. Они сохраняются в течение нескольких дней и на ощупь более холодные, чем окружающая кожа.
• Через некоторое время самопроизвольно либо после небольшой травмы на коже формируются сначала пузыри с кровянистым содержимым, а после их вскрытия —  очень болезненные поверхностные язвы, покрывающиеся корочками и окруженные сосудистой сеткой. Чрезвычайная постоянная болезненность характерна для ишемического повреждения тканей.
• Поражения возникают симметрично на обеих голенях. Лишь в крайне редких случаях наблюдаются односторонние язвы, но на второй конечности при этом виден очаг пигментации или синюшности.
• Важный признак, позволяющий отличить синдром Марторелла от атеросклероза артерий нижних конечностей – нормальный пульс на артериях голени, так как они не сужены. Нет признаков и варикозной болезни, что также помогает в дифференциальной диагностике.
• Даже при длительном покое язвы не заживают, что отличает их от язвенных поражений нижних конечностей другой природы.
• У больных отмечается значительное повышение артериального давления, сопровождающееся поражением сосудов почек, сердца, сетчатки глаза.

Заболевание развивается в основном у женщин в возрасте старше 40 лет.

Диагностика гипертонических язв

Диагноз синдрома Марторелла врачи ставят на основании осмотра и данных о длительной, тяжелой гипертонии. Расположение язвенных дефектов на наружной поверхности голеней и их выраженная болезненность – характерный признак этого заболевания.

При венозной недостаточности такая локализация язв нехарактерна. Однако для полного исключения варикозной болезни необходимо проведение ультразвуковой допплерографии артерий и вен. Это исследование дает возможность оценить состояние крупных сосудов нижних конечностей. При синдроме Марторелла существенных отклонений от нормы при этом не будет, при периферическом атеросклерозе артерий будет отмечаться нарушение кровотока по этим сосудам, а при варикозе и посттромбофлебитическом синдроме – соответствующие изменения вен и их клапанов.

Еще одно заболевание, с которым необходимо дифференцировать синдром Марторелла – некротический капиллярит, относящийся к группе васкулитов. При капиллярите Мишель-Кретина артериальное давление у больных в пределах нормы, а на голенях образуются многочисленные язвочки, которые быстро заживают с образованием рубцов.

Наконец, гипертонические язвы следует отличать от синдрома Рейно. Последний также сопровождается патологией мелких сосудов, однако синдром Рейно развивается на фоне не гипертонической болезни, а системных заболеваний соединительной ткани и васкулитов.

Лечение

Синдром Марторелла – показание для немедикаментозного, консервативного, а иногда и хирургического лечения.

Немедикаментозные меры направлены на снижение артериального давления. В первую очередь это касается исключения из рациона поваренной соли. Также необходимо избегать избытка жидкости, которая вызывает дополнительный отек сосудов.

Медикаментозное лечение направлено на нормализацию артериального давления и улучшение питания тканей. Назначаются одновременно 3-4 антигипертензивных препарата разных групп, пациент направляется на дополнительное обследование для исключения симптоматической артериальной гипертензии.

Для скорейшего заживления кожных язв используют такие группы препаратов:

• нормализующие микроциркуляцию – Вазонит, Ксантинола никотинат, Пентоксифиллин, Трентал, Флекситал, Эмоксипин;
• аналоги простагландинов (препараты с сосудорасширяющим эффектом) – Алпростан Зентива, Вазапростан, Вазостенон;
• средства, улучшающие метаболизм (обмен веществ) – Кудесан, Элтацин, Рибоксин, поливитаминные комплексы.

В большинстве случаев медикаментозное лечение дает хорошие результаты. Если же такая терапия оказалась неэффективной, врачи рассматривают вопрос о хирургическом лечении синдрома Марторелла.

Операция включает в себя поясничную симпатэктомию – удаление нервных узлов, регулирующих тонус сосудов нижних конечностей, в сочетании с иссечением язвы и пластикой образовавшегося дефекта кожным лоскутом.

Профилактика

Чтобы избежать образования гипертонической язвы, необходимо полноценное лечение гипертонии. Необходимо добиваться нормализации артериального давления даже при его высоких цифрах. При неэффективности лечения следует пересмотреть его схему, а также исключить вторичную (симптоматическую) гипертензию.

Лицам, уже перенесшим синдром Марторелла, следует избегать нагрузок на ноги, ударов по голени, переохлаждения, неудобной обуви. При появлении предвестников язв необходимо срочно обращаться за медицинской помощью.

К какому врачу обратиться

Обычно лечением синдрома Марторелла занимаются кардиологи. При необходимости дифференциальной диагностики с патологией крупных артерий или вен назначается консультация сосудистого хирурга, а при неэффективности медикаментозной терапии – лечение в отделении общей хирургии.