До начала XX века ранения сердца считались смертельными, а попытки их хирургического лечения обычно были безуспешными. В литературе встречаются лишь единичные сообщения об удачных операциях при такой травме, хотя сама она была описана еще в древности.
Успехи хирургии, изобретение антибиотиков, новых средств для наркоза и другие достижения медицины привели к тому, что хирургическое лечение ранений сердца перестало быть чем-то необычным.
Что происходит при ранении сердца
В большинстве случаев ранения сердца смертельны, но иногда пострадавшего можно спасти. Чаще всего страдает правый или левый желудочек сердца, выталкивающие кровь в легочную артерию для обогащения кислородом или же в аорту для доставки к органам. При ранениях в спину чаще повреждаются предсердия – верхние камеры сердца, при сокращении которых кровь попадает в соответствующие желудочки.
При ранении повреждается не только сама сердечная мышца, но и коронарные кровеносные сосуды. Обычно это правая коронарная артерия или передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, лежащие на передней поверхности сердца.
Сердце со всех сторон окружено перикардом, состоящим из двух листков. Вследствие раны между ними скапливается кровь. Возникает угроза сдавления сердца, или его тампонады, в результате чего сокращения органа останавливаются. Поэтому даже изначально несмертельное ранение сердца может быстро привести к гибели пострадавшего. Нередко кровь скапливается и в плевральной полости, окружающей легкие.
Ранения сердца лечатся только хирургическим путем. После вскрытия грудной полости рану сердечной мышцы и перикарда ушивают, также останавливают кровотечение из поврежденных сосудов. После такой операции формируется небольшой рубец, который обычно не мешает нормальной работе сердца.
Виды ранений сердца
Классификация таких травм мало зависит от поврежденного органа. По повреждающему фактору ранения сердца могут быть неогнестрельными и огнестрельными. Если повреждается только перикард и сердечная мышца, такое ранение называют непроникающим. Если же травмирующий фактор (нож, пуля и так далее) нарушил целостность внутрисердечных полостей, говорят о проникающем ранении сердца. Оно может быть слепым, когда в стенке сердечной камеры формируется только одно отверстие, или сквозным.
Наиболее часто повреждается левый желудочек (до половины всех случаев). В 40% страдает правый желудочек. На повреждения левого и правого предсердия приходится 20% и 12% соответственно. Нередко при ранении страдает сразу несколько сердечных камер. При этом такие травмы делятся на подвиды:
- с повреждением внутрисердечных структур – сухожильных хорд, папиллярных мышц, клапанов;
- без повреждения внутренних структур сердца.
При проникающем ранении грудной клетки сердце повреждается лишь в 5-7% случаев. Доля этих травм среди огнестрельных ранений низкая – около 1%. Преобладают ножевые повреждения, причем в 20% таких случаев страдает лишь околосердечная сумка – перикард. Такое состояние само по себе несмертельно. Однако скапливающаяся в полости перикарда кровь ведет к тампонаде сердца, угрожающей жизни.
Чем раньше пострадавший с раной грудной клетки будет доставлен в больницу, тем больше шансов у него выжить после ранения. Однако только треть раненых выживает во время транспортировки. Остальные погибают еще до поступления в больницу от кровотечения и тампонады сердца. Последнее осложнение возникает у 55-70% раненых. При огнестрельных ранениях шансов выжить у пострадавшего очень мало.
Диагностика
Для первичной диагностики ранений сердца важны два признака:
- наличие раны в левой части грудной клетки или верхней части живота слева;
- прогрессирующее снижение давления, выраженная бледность кожи, холодный пот, возбуждение, которое сменяется апатией и потерей сознания, частый слабый пульс, набухшие вены на шее (признаки внутреннего кровотечения и тампонады).
В случаях, когда подозревается ранение сердца, но состояние пострадавшего стабильное, могут применяться дополнительные диагностические исследования – эхокардиография, рентгенография грудной клетки, иногда – пункция перикарда (не выявляет ранение сердца у трети пострадавших), ЭКГ (изменения могут отсутствовать).
Лечение
При ранениях сердца необходимо немедленное хирургическое вмешательство. После вскрытия грудной клетки хирург осматривает перикард, определяет признаки тампонады и вскрывает полость перикарда. Ассистент удаляет кровь из сердечной сумки, а хирург в это время зажимает рану сердца и ушивает ее.
В зависимости от расположения и характера раневого отверстия используются разные техники – перевязка ушка левого предсердия, использование нитей разного диаметра, подкладывание под шов полосок перикарда. Используется нерассасывающийся шовный материал.
В конце операции полость вокруг сердца промывают физиологическим раствором, а в задней части перикарда делают небольшое отверстие, открывающееся в плевральную полость. Рану на передней части перикарда хорошо ушивают, чтобы избежать смещения сердца при его работе.
В экстренных случаях, когда тампонада сердца угрожает жизни пострадавшего, а выполнить немедленную торакотомию (вскрытие грудной клетки) нет возможности, хирург может использовать операцию под местной анестезией – субксифоидную фенестрацию перикарда. Доступ к сердцу осуществляется из-под мечевидного отростка, мышцы рассекаются, перикард вскрывается, кровь эвакуируется, а в перикардиальную полость устанавливается дренажная трубка для вывода содержимого.
Еще один вариант вмешательства, когда торакотомия невозможна, — торакоскопическая операция. Она выполняется в специализированных хирургических стационарах, оснащенных необходимым оборудованием и имеющих подготовленный персонал. Ушивание раны проводится с помощью торакоскопа – гибкого инструмента в виде трубки, который через небольшой разрез вводится в грудную клетку. Хирург выполняет операцию с помощью небольших инструментов, контролируя весь процесс на мониторе.
При удачном исходе операции большинство пострадавших выздоравливают. В дальнейшем они наблюдаются у кардиолога, для контроля эффективности лечения им выполняется эхокардиография (УЗИ сердца).