Симпатическая нервная система регулирует интенсивность потоотделения. Ее стволы и узлы расположены вдоль позвоночника. Симпатэктомия – операция по пересечению симпатических нервных путей на определенном уровне. Она может проводиться без крупных разрезов на теле пациента, с помощью миниатюрных инструментов и видеокамеры, которые вводятся внутрь через небольшие проколы кожи.
Торакальная, или грудная симпатэктомия используется преимущественно для лечения избыточной потливости лица и ладоней. Поясничная эндоскопическая симпатэктомия предлагается для лечения подошвенного гипергидроза, но эта методика еще очень мало используется и недостаточно хорошо отработана, поэтому, если врач предлагает использовать именно ее, нужно быть уверенным в его опыте проведения таких операций.
Содержание
Показания
Эта минимально инвазивная операция показана при сильном гипергидрозе или избыточной потливости ладоней, когда другие методы лечения оказались неэффективными.
Грудная эндоскопическая симпатэктомия показана в двух случаях:
- у больного имеются осложнения, вызванные гипергидрозом (мацерация кожи или вторичная инфекция);
- у пациента затруднена повседневная активность, например, он не может работать на производстве.
В этих случаях должны присутствовать оба из перечисленных ниже критериев:
- использование содержащих алюминия хлорид или других экстра сильных антиперспирантов противопоказано, плохо переносится либо неэффективно;
- имеются противопоказания или непереносимость, либо отказ пациента от приема таблетированных препаратов, снижающих потливость, — антихолинергических средств, бета-блокаторов, бензодиазепинов.
Иногда симпатэктомию применяют по социальным показаниям, например, при покраснении лица на публичных выступлениях, а также при синдроме Рейно. Ее могут применять при бромгидрозе, хотя это заболевание обычно успешно лечится нехирургическим путем. Симпатэктомия может также помочь больным с синдромом обонятельного нерва, болезнью Мойя-мойя, при упорных головных болях, гиперреактивности бронхов и при синдроме удлиненного интервала QT. Однако во всех этих случаях представлено лишь небольшое число наблюдений, и такие показания являются скорее предметом научно-клинических исследований, чем широкой практикой.
Поясничная эндоскопическая симпатэктомия применяется для лечения избыточной потливости стоп.
Описание операции
Процедура проводится под общей анестезией. Это означает, что во время нее пациента погружают в медикаментозный сон.
Хирург делает 2-3 небольших (около 2 см) разреза кожи возле позвоночника на стороне вмешательства. Производится искусственный пневмоторакс, то есть плевральная полость прокалывается, в нее поступает воздух, а легкое на этой стороне поджимается к корню. Это освобождает место для работы инструментами.
Через один из разрезов вводится прибор с миниатюрной камерой (эндоскоп). Изображение с камеры передается в реальном времени на монитор, расположенный в операционной. Во время операции хирург смотрит на экран и контролирует свою работу.
Через остальные разрезы вводятся другие необходимые инструменты. Врач находит нервы, которые контролируют потоотделение в проблемной зоне (ветви симпатических ганглиев Th1 – Th4), и обрезает их, либо прижигает лазером. Затем искусственный пневмоторакс ликвидируется, легкое расправляется и начинает нормально дышать. На разрезы накладываются швы. На 1-2 дня в ранке оставляют дренажную трубку для оттока образовавшейся крови и тканевой жидкости.
После операции на одной стороне тела хирург повторяет процедуру на другой. Длительность вмешательства достигает 3 часов.
При поясничной симпатэктомии разрезы делаются в боковых отделах живота, а эндоскопические инструменты проводятся позади брюшины. Это исключает повреждение внутренних органов. Нервный ствол пересекается с помощью ультразвука, лазера или других способов на уровне L3 – L4.
Возможные побочные эффекты
У любого хирургического вмешательства, выполняемого под наркозом, есть так называемые общие риски:
- аллергическая реакция на препараты для анестезии;
- нарушение дыхания;
- кровотечение;
- тромбоз крупных сосудов;
- попадание в рану инфекции.
Симпатэктомия имеет и характерные только для нее осложнения:
- гемоторакс — скопление в плевральной полости крови;
- пневмоторакс – скопление там же воздуха;
- повреждение артерий или нервов, расположенных в грудной клетке;
- синдром Хорнера (одновременное снижение потливости лица и опущение века);
- парадоксальное усиление потоотделения;
- компенсаторная потливость других областей тела;
- замедление сердцебиения;
- пневмония.
Поясничная эндоскопическая симпатэктомия в редких случаях становится причиной нарушений эрекции у мужчин, поэтому такая операция выполняется преимущественно у женщин. Есть сообщения о том, что если пересечение нервного ствола проходит ниже уровня L2 (2-го поясничного позвонка), нарушений эрекции не возникает.
Также описаны редкие осложнения грудной симпатэктомии:
- хроническая мышечная боль;
- слабость в конечностях;
- ангидроз (полное отсутствие потоотделения);
- гипертермия (повышенная температура тела), усугубляющаяся ангидрозом и нарушением вегетативной терморегуляции;
- невралгия;
- парестезии («ползание мурашек» и т.п.);
- усталость и апатия;
- затруднение дыхания;
- снижение реакции на боль, стресс, удовольствие, нагрузку и другие стимулы;
- усиление симптомов болезни Рейно;
- неустойчивое артериальное давление;
- сухость кожи, дерматит, экзема;
- ринит.
Для снижения риска таких осложнений был разработан метод эндоскопической симпатической блокады, когда нервы во время операции не пересекаются, а пережимаются титановыми зажимами. В случае необходимости их можно извлечь, и если это сделать в ближайшие дни после операции, последствия вмешательства на симпатических стволах будут минимальными, то есть обратимыми.
Противопоказания
Грудная эндоскопическая симпатэктомия противопоказана в таких ситуациях:
- нелеченые или некомпенсированные заболевания щитовидной железы с состоянием гипо- или гипертиреоза, когда уровень гормонов в крови отличается от нормы;
- спайки в плевральной полости после предшествующих операций, пневмонии, плеврита, туберкулеза;
- любое сопутствующее заболевание, при котором наложение искусственного пневмоторакса опасно (болезни легких, сердца, средостения).
Подготовка к операции
Необходимо заранее сообщить врачу, если у женщины-пациентки имеется беременность. Нужно перечислить ему все лекарства и травяные препараты, которые принимает больной, так как они могут стать причиной осложнений. Перед вмешательством, вероятно, потребуется на время прекратить прием лекарств, разжижающих кровь (аспирин, варфарин), это нужно заранее обсудить с кардиологом.
Желательно не курить, так как курение повышает вероятность медленного заживления послеоперационной раны.
В день операции нужно следовать инструкциям по поводу того, когда нужно следует перестать пить и принимать пищу. Если необходимо принять лекарство, можно запить его небольшим глотком воды.
После операции пациент обычно проводит одну ночь в больнице, а затем его выписывают. Врач назначает обезболивающие, которые можно принимать по мере необходимости в течение 1-2 недель.
Уход за областью разрезов:
- содержать их чистыми, сухими и закрытыми повязкой;
- очищать кожу и менять повязки в соответствии с инструкциями врача;
- не принимать ванну и не заниматься плаванием в течение 2 недель.
По мере возможности необходимо постепенно восстанавливать свою обычную активность. Не стоит все дни после операции лежать, это приведет к застою в легких, будет способствовать пневмонии и тромбозу сосудов.
Во время обязательных осмотров у врача можно задать ему все интересующие вопросы.
Прогноз
Эндоскопическая симпатэктомия улучшает качество жизни у 95-99% пациентов с избыточной потливостью ладоней, однако она не подходит для людей с гипергидрозом подмышечных областей и подошв. Почти в 90% случаев после такого вмешательства временно усиливается потливость других областей тела, но затем этот симптом исчезает. Однако у четверти пациентов эта проблема становится очень серьезной.
Еще одна проблема, которая может возникнуть в отдаленном периоде – невозможность адекватного учащения ритма сердца при нагрузке. В некоторых случаях брадикардия даже становится причиной установки кардиостимулятора.
Эффективность поясничной эндоскопической симпатэктомии в лечении подошвенного гипергидроза достигает 100%, однако есть сообщения о 20% случаев рецидива. Долгосрочные наблюдения за последствиями этой операции в мировой литературе отсутствуют.
Основные проблемы
Среди врачей, углубленно занимающихся эндоскопической грудной симпатэктомией, идет оживленная дискуссия по поводу ее последствий. При операции «отключается» часть вегетативной нервной системы, передающей сигналы мозгу и от него. Точные результаты операции предсказать невозможно, так как у каждого пациента структура симпатических ветвей индивидуальна. Однако все согласны, что эндоскопическая поясничная симпатэктомия помогает избавиться от потливости ног.
При грудной симпатэктомии меняются многие функции организма: потоотделение, сосудистые реакции (дермографизм), частота сердечных сокращений, объем легких, расширение зрачков, кожная температура и другие. Уменьшается физиологическая реакция организма на боль и удовольствие, снижается уровень эмоциональности и даже ослабевает такой рефлекс как образование «гусиной кожи» при охлаждении. Однако способность к нормальному возбуждению необходима для правильной работы сознания, внимания, способности обрабатывать информацию, памяти, эмоций.
Таким образом, симпатэктомия может вызвать состояние автономной недостаточности. Его углубленно изучают в США, в Национальном институте неврологических расстройств и инсульта. Ученые отметили, что в некоторых случаях возникает повторный рост нервных симпатических ветвей. При их соединении с двигательными нервами может появиться хроническая боль.
Выявлен и такой эффект симпатэктомии, как синдром Фрея. При росте симпатических нервов после их пересечения они могут соединиться с ветвями, иннервирующими слюнную железу. В этом случае потливость возобновляется независимо от окружающей температуры, но под действием обонятельных или вкусовых стимулов.
Описан интересный эффект симпатэктомии – синдром «расщепленного тела», при котором пациент чувствует, что одна половина его тела ничего не чувствует, а другая имеет выраженные сосудистые, кожные реакции и потливость.
По всем этим причинам эндоскопическая грудная симпатэктомия запрещена сейчас в Швеции, где и была разработана, а также у лиц моложе 20 лет на Тайване. В интернете есть масса форумов, где врачи предлагают такой метод лечения, а пациенты жалуются на многочисленные неблагоприятные последствия. Однако операция все-таки остается популярной во многих странах. Обычно ее выполняют сосудистые хирурги.
К какому врачу обратиться
Грудная и поясничная симпатэктомия обычно используются как крайняя мера после безуспешного лечения у дерматолога. Для ее проведения нужно найти специалиста, имеющего опыт таких вмешательств. Обычно у него есть специальность сосудистого или нейрохирурга.