Трофическая язва на ноге: лечение, профилактика, методы диагностики

Трофические язвы могут быть вызваны разнообразными причинами. Их диагностика основана прежде всего на оценке состояния сосудистого русла в зоне поражения, а также на изучении морфологии тканей (гистологии), составляющих стенки дефекта. Лечение также имеет общие принципы при всех видах язв.

Диагностика

Для диагностики трофических язв используют лабораторные и инструментальные методы исследования. Не все они применяются в обязательном порядке.

Лабораторные методы исследования:

1. Стандартное клиническое обследование – общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи.
2. Дополнительные исследования:
   • бактериологическое (определение болезнетворных микроорганизмов в ране);
   • гистологическое (определение тканевого состава);
   • цитологическое (поиск атипичных и других видов клеток).
3. Цитокиновый профиль, показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.
4. Ревмопробы, определение криоглобулинов и титра антител ANCA.

Инструментальные методы исследования:

1. Ультразвуковое ангиосканирование, помогающее визуализировать стенки сосудов.
2. Ультразвуковая допплерография, показывающая изменение кровотока по сосудам.
3. Интраваскулярная ультрасонография – ультразвуковое исследование, выполняемое изнутри сосуда.
4. Ультразвуковое исследование мягких тканей.
5. Мультиспиральная компьютерная томография-ангиография.
6. Ангиография и флебография с использованием рентгенконтрастных веществ.
7. Магнитно-резонансная томография (МРТ).
8. Реолимфовазография, определяющая особенности лимфообращения в конечности.
9. Исследование вибрационной чувствительности, помогающее в диагностике нейропатии.
10. Измерение распределения плантарного давления и педография, оценивающие состояние стоп.
11. Электромиография, изучающая мышечный аппарат.
12. Суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы.
13. Транскутанное (чрескожное) определение в крови кислорода и углекислого газа.
14. Лазерная флоуметрия, плетизмография, помогающие оценить нарушение кровообращения в тканях.
15. Флеботонография, оценивающая состоятельность венозного оттока.

Лечение

Предложено более 10 тысяч методов лечения трофических язв на ногах. Такое большое количество обусловлено значительными трудностями в терапии этих состояний. Используются хирургические и консервативные методы.

Хирургические методы

Этиотропное хирургическое лечение влияет непосредственно на причину заболевания. При хронической венозной недостаточности операции направлены на восстановление проходимости вен и нормализацию работы клапанов (шунтирование, пересадка и другие). Хроническая артериальная недостаточность коррегируется с помощью восстановления артериального кровотока (шунтирование, пластика артерии, реваскуляризация и другие). Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы также может быть излечена с помощью стентирования, шунтирования, артериализации венозного русла. При ангиодисплазиях помогают устранить причину язв сосудистые и микрососудистые операции.
Патогенетическое хирургическое лечение направлено на подавление механизмов развития болезни. При хронической венозной недостаточности используются методы, связанные с перевязкой или обтурацией пораженных вен. Хроническая артериальная недостаточность может быть показанием для непрямой реваскуляризации, симпатэктомии, пересадке сальника, резекции терминального отдела подвздошной кишки. При нейропатической форме синдрома диабетической стопы проводятся реконструктивные костно-пластические операции.
Симптоматическое хирургическое лечение направлено на устранение очага поражения. Оно включает некрэктомию, кюретаж, аутодермопластику, удаление измененных поверхностных вен, малые ампутации, склерооблитерацию. Начали применяться дермотензионные системы для постепенного закрытия тканевого дефекта окружающей кожей.
При проведении склерооблитерации нужно помнить о ее противопоказаниях. Это тяжелые сопутствующие заболевания, тромбофлебит или флеботромбоз, беременность, малоподвижность больного, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с тяжелой хронической артериальной недостаточностью. К относительным противопоказаниям к этой процедуре относятся значительные отеки, инфекция кожи, диабетическая полинейропатия, бронхиальная астма, аллергические заболевания, тромбофилия, хроническая артериальная недостаточность в начальной стадии.

Консервативные методы

Некоторые лекарства действуют на звенья патогенеза практически всех трофических язв, поэтому могут назначаться при любых таких поражениях. В других случаях трофические язвы требуют индивидуального лечения.
Основные группы препаратов, используемые в терапии трофических язв:

1. Ангиопротекторы и дезагреганты для расширения сосудов и коррекции свертывания крови: аспирин, пентоксифиллин, дипиридамол, клопидогрель, тиклопидин, низкомолекулярные гепарины, никотиновая кислота, простагландины и другие.
2. Препараты метаболического действия, улучшающие питание клетки и снабжение ее кислородом: актовегин.
3. Флеботропные препараты защищают стенки и клапаны вен, улучшают дренаж, уменьшают воспаление: эскузан, троксевазин.
4. Антибактериальные препараты назначают при системной воспалительной реакции, бактериальной контаминации (загрязнении) язвы. Начинают лечение с назначения фторхинолонов или защищенных пенициллинов. После определения чувствительности микрофлоры может быть произведена коррекция схемы лечения.
5. Во многих случаях язвы контаминированы (заселены) и грибами. Поэтому необходимо их идентифицировать и назначить антимикотические средства (флуконазол или другие).
6. Системная терапия цитостатиками, кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными средствами, интерфероном показана при криоглобулинемическом васкулите, ливедо-васкулитах и синдроме Лайелла.
7. Специфическая терапия проводится при туберкулезе, сифилисе, лепре, тропических болезнях.

Местное лечение

Язву следует промывать струей стерильного физиологического раствора, избегая применения перекиси водорода и других агрессивных антисептиков. Затем проводят лечение с помощью протеолитических ферментов и других средств, удаляющих некротические ткани и очищающих дно язвы. Это прежде всего средства на основе коллагеназы («Ируксол», «Стрептолавен», «Диотевин»). После очищения раны назначают мази, ускоряющие заживление – «Актовегин», «Эбермин».
При венозной недостаточности можно использовать флеботропные препараты и гепарин в форме геля.
Для перевязки раны используют раневые покрытия, обеспечивающие заживление во влажной среде. В последние годы все больший интерес вызывают средства биотерапии, позволяющие восстановить нормальную кожу («искусственная кожа»).
Дополнительно проводятся сеансы гипербарической оксигенации, улучшающей трофику тканей и подавляющей процессы перекисного окисления липидов. Полезна ультразвуковая обработка раны, лазеротерапия, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение, озонотерапия, бальнеотерапия, методы экстракорпоральной детоксикации.
Особое место в лечении трофических язв занимает компрессионная терапия. Она помогает уменьшить отек, сократить диаметр вен, ускорить венозный отток, нормализовать центральную гемодинамику, улучшить функцию лимфатической системы и микроциркуляцию. Подбирать компрессионный трикотаж должен врач с учетом диагноза, требуемой степени и вида компрессии.
Необходимо упомянуть об ортопедической обуви и специальных стельках для больных с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы.

Профилактика

• Раннее выявление и полноценное лечение варикозной болезни вен, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и сахарного диабета.
• Применение компрессионного трикотажа при хронической варикозной недостаточности и специальных стелек при синдроме диабетической стопы.
• Курсы метаболической и сосудистой терапии длительностью 1 месяц не реже 2 раз в год. Могут использоваться «Актовегин», флеботоники, антиагреганты. В перерывах между курсами полезно физиолечение и поездки в специализированные санатории.
• Отказ от длительного пребывания в неподвижной позе (стоя, сидя).
• Ежедневная гимнастика, включающая упражнения с поднятыми ногами («велосипед», «березка»).
• Отдых с поднятыми выше уровня сердца ногами, прохладные ножные ванны.
• Плавание.
• Контроль массы тела, снижение употребления воды и жидкости во избежание отеков.